UNIONE SPORTIVA PARTIGLIANO
GRUPPO PODISTICO
ISCRIZIONE AL GRUPPO PODISTICO 2008
Il sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ Il ________________________________________
Residente a______________________In via __________________________________________
Numero telefono__________________Taglia _________________________________________
Numero cellulare________________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica ______________________________________________________
CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO AL GRUPPO PODISTICO U.S PARTIGLIANO, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DI ESSERSI SOTTOPOSTO A VISITA MEDICA E DI AVER VERIFICATO LA PROPRIA IDONEITA’ A PARTECIPARE ALLE MARCE PODISTICHE NON COMPETITIVE , INTESE COME ATTIVITA’ 3670RICREATIVA LUDICO MOTORIA ( COME DESCRITTA DAL REGOLAMENTO DEL TROFEO PODISTICO LUCCHESE) . DICHIARA INOLTRE DI ACCETTARE IL REGOLAMENTO DELL’U.S PARTIGLIANO E SOLLEVA DA OGNI RESPONSABILITA’IL CONSIGLIO DIRETTIVO E LA SOCIETA’ STESSA DA INCIDENTI SUBITI O CAUSATI DURANTE LA PARTECIPAZIONE SPONTANEA E NON CONTINUATIVA ALLE SOPRADETTE MARCE PODISTICHE NON COMPETITIVE.
PER I MINORENNI E’ OBBLIGATORIA LA FIRMA DI UN GENITORE O DI CHI NE FA LE VECI,
DATA__________________
FIRMA
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